Potpomognuta oplodnja - IVF/ICSI (In vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection)

IVF i ICSI su sofisticirane metode potpomognute oplodnje, odnosno ono što se uvriježeno ali vrlo nepravilno naziva "umjetna oplodnja". Ukratko, u parova koji duže vrijeme ne uspijevaju ostvariti trudnoću, ženine jajne stanice će se u laboratoriju oploditi sa partnerovim sjemenom, a stvoreni embriji će se za nekoliko dana vratiti ženi, postupkom embriotransfera.

U postupku IVF-a, ženine jajne stanice će se samo spojiti (inseminirati) sa sjemenom, čime dozvoljavamo da najbolji spermiji sami izaberu stanice koje će se oploditi. U postupku ICSI, koji se radi kad je partnerov nalaz sjemena lošiji, ili kod prethodnih neuspjelih oplodnji metodom IVF-a, biolog će izabrati morfološki najbolji spermij i injektirati ga u stanicu.

Prije ovoga, potrebno je zadovoljiti neke uvjete. Razlozi kod kojih se odlučujemo za IVF su slijedeći:

• slabija kvaliteta sjemena
• neprohodni jajovodi
• teška endometrioza
• prijevremeno iscrpljenje jajnika
• neobjašnjena neplodnost
• nekoliko neuspjelih pokušaja inseminacije

IVF/ICSI se može raditi u prirodnom ciklusu, ili u stimuliranom ciklusu. U prirodnom ciklusu fizički i psihički stres za ženu su najmanji, ali niti uspješnost nije dobra, ispod 15% po transferu. Također, u prirodnom ciklusu se relativno često dogodi da se punkcijom ne dobije jajna stanica, ili ukoliko se i dobije ne dođe do oplodnje, pa se mora odustati od postupka.

U stimuliranom postupku žena prima lijekove za indukciju ovulacije, u obliku injekcija, 10-20 dana zaredom. Postoje blagi protokoli za stimulaciju, gdje se uglavnom koriste tablete klomifena ili letrozola, na koje se onda nastavlja nekoliko injekcija gonadotropina, čime se dobije 2-4 jajne stanice za oplodnju, i klasični protokoli za stimulaciju. Klasični protokoli, između ostalih, mogu biti:

• dugi protokol - kod kojeg se sa terapijom počinje nekoliko dana prije očekivane menstruacije
• kratki protokol - kod kojeg se sa terapijom počinje prvog dana menstruacije
• protokol sa antagonistom - kod kojeg se gonadotropini počinju uzimati 2-4 dana ciklusa, a kasnije se uvodi antagonist

Cilj stimulacije ovulacije je dobiti više jajnih stanica za oplodnju, čime se značajno povećavaju šanse za trudnoću i u stimuliranom postupku, ovisno o razlozima neplodnosti, mogu iznositi i do 50-60% po transferu. Kad su folikuli zreli (obično kod veličine od 17-18 mm) žena će dobiti injekciju za njihovo finalno dozrijevanje (tzv. štopericu), a 36 sati nakon toga planira se aspiracija folikula. Ukoliko folikula ima više, preporučujemo i kratkotrajnu opću anesteziju kod punkcije, jer zahvat nije ugodan.

Ukoliko je jajnih stanica više, par može odlučiti dio kriopohraniti za slijedeći postupak. Nakon aspiracije, biolog prema kvaliteti sjemena odlučuje da li će primijeniti IVF ili ICSI metodu. 24 sata kasnije znamo koliko se stanica oplodilo, i odlučujemo kad će biti embriotransfer, obično 3-5 dana iza aspiracije. Ukoliko je oplođenih jajnih stanica više, obično se odlučujemo za transfer petog dana iza aspiracije, kad su zameci u fazi blastociste, i kad je i šansa za trudnoću najveća. Višak zametaka se također može kriopohraniti.

Embriotransfer je obično potpuno bezbolan, a nakon njega potrebno je uzimati progesteronsku terapiju, tzv. podršku žutom tijelu, koja je apsolutni preduvjet za trudnoću. Nakon embriotransfera nije potrebno ležati, jer nema dokaza da je šansa za trudnoću veća ukoliko žena leži. Najranije 11 dana nakon embriotransfera treći dan, ili 9 dana nakon embriotransfera peti dan, moguće je napraviti test na trudnoću iz prvog jutarnjeg urina, koji će ukoliko je postupak bio uspješan biti pozitivan. 

INSEMINACIJA (AIH - arteficial insemination husband; IUI - intrauterine insemination)

Inseminacija je najjednostavniji postupak potpomognute oplodnje. Uvjeti za inseminaciju su neplodnost koja traje duže od godinu dana (ili za žene starije od 36 godina duže od 6 mjeseci) , uz jedan od slijedećih utvrđenih uzroka neplodnosti:

• blagi muški faktor
• neobjašnjena neplodnost
• cervikalni faktor
• blaga endometrioza
• anovulacije i/ili sindrom policističnih jajnika

Žena kod koje planiramo inseminaciju mora imati prohodne jajovode. Ispitivanje prohodnosti jajovoda može se raditi ultrazvučno (sonoHSG) ili rentgenski (HSG - histerosalpingografija), a rezultati su usporedivi. Prije ispitivanja prohodnosti jajovoda potrebno je učiniti pretragu cerviksa na bakterije (aerobi, anaerobi, mikoplazme, ureaplazme, klamidija), jer se kod zahvata u maternicu unosi kontrast, a sa njim se mogu unijeti i bakterije ukoliko postoje, te se izazvati upala zdjelice.

Žena također treba imati uredan nalaz ultrazvuka maternice, jer eventualni veći polipi ili miomi unutar maternice mogu spriječiti trudnoću. Nije zgorega imati i nalaze hormona u toj ranoj fazi liječenja neplodnosti, jer će neke žene imati blagi poremećaj hormona (najčešće povišen prolaktin ili TSH, što se lako liječi; ali ponekad i povišen FSH ili LH, što su važne informacije)

Što se spermiograma tiče, smatra se da se optimalni rezultati postižu ako muškarac nakon obrade ima više od 5 miliona pokretnih spermija za inseminaciju. Međutim, trudnoća nije nemoguća niti ukoliko je ovaj broj samo 1 milion, tako da se inseminacija može raditi i kod lošijeg nalaza spermiograma.

Inseminacija se može raditi u prirodnom ciklusu (sa ili bez injekcije HCG-a, takozvane "štoperice") ili u blago stimularinom ciklusu, što daje nešto veću uspješnost (u našoj ustanovi uspješnost AIH u prirodnom ciklusu je 10% a u stimuliranom 17%). U stimulaciji se obično koriste tablete Klomifena ili Femare, na koje se zatim nastavljaju injekcije gonadotropina (Gonal F, Menopur, ili Puregon), ili čisti gonadotropini ali u maloj dozi.

U ciklusu u kojem se planira AIH prvi ultrazvuk se zakazuje oko 8. dana ciklusa, a zatim se ultrazvuci ponavljaju svaka dva do tri dana do inseminacije. 36 sati prije inseminacije dobije se injekcija HCG-a, koja služi tome da inseminacija bude u vrijeme koje želimo. Ponekad se tijekom postupka vadi i estradiol, ili koriste LH trakice, radi točnijeg utvrđivanja vremena ovulacije.

Na dan zahvata, partnerovo sjeme se "ispire", čime se koncentriraju pokretni spermiji a odstranjuje tekućina u kojoj plivaju, nakon čega se sjeme kateterom unosi direktno u maternicu. Apsolutni preduvjet za inseminaciju su prohodni jajovodi, jer spermiji trebaju iz maternice otplivati u jajovod i oploditi jajnu stanicu koja se tamo nalazi, a zatim oplođena jajna stanica treba doći do maternice. Mirovanje 15 minuta nakon zahvata povećava šansu za trudnoću nakon inseminacije.

Kod stimuliranog postupka inseminacije obično se prepisuje preparat progesterona radi podrške žutom tijelu, što u prirodnom ciklusu nije neophodno. 14 dana nakon zahvata moguće je učiniti test na trudnoću na prvi jutarnji urin, koji će ukoliko je postupak uspio biti pozitivan.

Liječenje neplodnosti izvantjelesnom oplodnjom

U najnormalnijim prirodnim uvjetima plodnost je žene niska. To znači da ukoliko zdrav mladi par ima odnos točno na ovulaciju, šansa da žena zatrudni je svega 20%. U žene starije od 40 godina ta je šansa 4-5%. I kad žena zatrudni, 50-60% tih trudnoća će završiti vrlo rano, takozvanom biokemijskom trudnoćom (trudnoćom kod koje je povišen hormon trudnoće u krvi, ali se trudnoća odmah prestane dalje razvijati i razina ovog hormona pada). Ukoliko se trudnoća nastavi dalje razvijati, šansa za rani spontani pobačaj (prije 12-og tjedna trudnoće) je 10-15%. Nakon 12-tog tjedna trudnoće pobačaji su rijetki, i trudnoća obično završava rađanjem djeteta u terminu.

Sindrom policističnih jajnika

• Karakteristike
  – anovulacija
  – hiperandrogenizam
  
  • hirzutizam, akne
  • prekomjerna tjelesna masa
  • LH/FSH inverzija
• STEIN I LEVENTHAL 1935-klinasta resekcija jajnika -ovulacija u do 80%, trudnoća u do 60%bolesnica

Indukcija ovulacije kod anovulacije

Velikom broju pacijentica sa poremećajima ovulacije indukciju ovulacije moći će  provesti nadležni liječnik, odnosno primarni ginekolog. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), tri su tipa anovulacija:

• WHO tip I – hipogonadotropni hipogonadizam
• WHO tip II – normogonadotropna anovulacija
• WHO tip III – hipergonadotropni hipogonadizam

Kod hipogonadotropnog hipogonadizma, koji je najčešće posljedica stresa, vježbanja ili velikog gubitka TT, nakon korekcije problema koji je doveo do anovulacije, obično je potrebna indukcija ovulacije gonadotropinima. Hipergonadotropni hipergonadizam je posljedica preranog iscrpljenja jajnika u žene, ne reagira na uobičajenu terapiju, i obično je jedina terapijska opcija donacija jajne stanice.

Postoji i skupina žena sa oligo/anovulacijama uzrokovanih hiperprolaktinemijom, koji se uspješno liječe antagonistima dopamina (npr. Bromergon, Dostinex). Oligo/anovulacije uzrokovane poremećajem rada štitnjače liječe se normalizacijom funkcije štitnjače, nakon čega se ovulacije uspostavljaju.